Passeport

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

, le Commune date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

/ / , Madame Monsieur Qualité

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du , sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)]. date

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature