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Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement

Madame, Monsieur,

Je verse chaque mois à la date du () par prélèvement la somme de () sur le compte de (). ... montant du prélèvement en chiffres et en lettres nom du créancier

Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date).

Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.