Carte nationale d’identité

À l'attention de  : le commissaire de justice (anciennement huissier de justice et commissaire-priseur judiciaire) insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de se composant comme suit : montant total réclamé

- montant total en principal

- montant total des intérêts

invoquée par . Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

(*) Rayez la mention inutile.